Mercoledì 11 Maggio 2016

All’interno dell’articolazione del ginocchio vi sono 2 legamenti interposti tra tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP). La loro funzione è quella di limitare rispettivamente il movimento di traslazione anteriore o posteriore della tibia rispetto al femore, formando il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.

Dopo questa piccola introduzione, soffermiamoci sul LCA. Si tratta di una struttura intracapsulare ma extra-articolare, sottoposta ad estreme sollecitazioni meccaniche durante l’attività sportiva, infatti i traumi che ne determinano la rottura sono nella maggioranza dei casi di tale natura. La lesione totale nei giovani e soprattutto sportivi trova come indicazione la terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive a più alto impatto, altrimenti principale rischio è una serie di microtraumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, producendo una artrosi precoce del ginocchio.  

In acuto la rottura di tale legamento si presenta di solito con un importante emartro, mentre dolore ed impotenza funzionale dipendono non solo dalla rottura legamentosa, ma anche da eventuali lesioni associate.

La diagnosi di lesione totale del LCA si basa sull'esame clinico eseguito dallo specialista: dopo un'accurata anamnesi, lo specialista può ricercare, nelle prime ore, l'emartro ed eseguire la manovra di Lachmann, la cui positività conferma la rottura del legamento. Altri esami clinici che ne confermano la rottura sono il segno del cassetto anteriore ed il Jerk test o Pivot shift test.

Sotto il profilo della diagnostica per immagini, la Risonanza Magnetica è l'esame di scelta.

A differenza del LCP, che è ben vascolarizzato e che quindi può cicatrizzare, purché non venga sollecitato per alcune settimane, il LCA, invece, non può guarire, perché la sua vascolarizzazione è insufficiente a sostenere i processi riparativi. Una volta rotto, va incontro a processo di degenerazione. Pertanto, non avendo possibilità di guarigione, è sufficiente immobilizzare il ginocchio per alcuni giorni, fino alla diminuzione del versamento e del dolore, e poi riprendere gradualmente una vita normale. Un programma riabilitativo finalizzato al potenziamento del quadricipite è fondamentale per restituire stabilità al ginocchio.

I pazienti giovani ma soprattutto con esigenze sportive, però, trovano nella chirurgia artroscopica ricostruttiva un trattamento specifico in grado di sostituire il legamento danneggiato con un innesto tendineo, prelevato in genere dallo stesso ginocchio (in particolare dal tendine rotuleo oppure dai tendini semitendinoso e gracile) che, suturati insieme, danno luogo a 4 fasci.

Il trapianto prescelto è quindi posizionato all'interno dell'articolazione del ginocchio e fissato al femore e alla tibia.

La riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato dal punto di vista sia clinico che funzionale. I vari protocolli adottati variano in funzione della tecnica chirurgica utilizzata, del tipo di trapianto e della sua fissazione. Comunque hanno tutti uno scopo unico: iniziare la riabilitazione nell’immediato post-operatorio.

Nel caso specifico di ricostruzione per via artroscopia, il paziente può da subito camminare già dal secondo giorno postoperatorio, dopo la rimozione dei drenaggi, con un tutore bloccato in estensione ed eventuale ausilio di due bastoni canadesi. Il giorno dopo l’intervento è bene applicare un artromotore quale è il Kinetec, per un totale di circa 4 ore al giorno con intervalli di tempo, per la mobilizzazione continua passiva del ginocchio. L’apparecchio va programmato a 30° di flessione, fino a raggiungere i 90° nella prima settimana, accostando a questo tipo di lavoro anche esercizi di kinesi attiva del collo-piede, di contrazioni del quadricipite e di elevazione dell’arto a ginocchio esteso. Nella seconda settimana del postoperatorio è importante continuare la mobilizzazione passiva ed attiva del ginocchio fino a raggiungere i 110° di flessione. E’ fondamentale non effettuare mai l’estensione attiva del ginocchio contro resistenza; non bisogna mai eseguire un esercizio se evoca dolore; inoltre meglio eseguire gli esercizi con una minima resistenza ma più ripetizioni. La 3° e la 4° settimana del postoperatorio si deve aver raggiunto la massima flessione passiva del ginocchio, continuando gli esercizi precedenti, lo stretching dei muscoli flessori, contrazioni attive dei muscoli del polpaccio (gastrocnemio e soleo) ed elettrostimolazioni del vasto mediale. Il tutore è possibile abbandonarlo dopo il primo mese del postoperatorio, procedendo con esercizi di flesso-estensione, a catena chiusa, da 0° a 90°, potenziamento degli adduttori, ed esercizi isometrici con peso. Nel secondo mese iniziare gradualmente esercizi contro resistenza, e la ginnastica propriocettiva. Il terzo mese corsa sul posto e/o su superficie piana. Dal 4° al 6° mese, a seconda dello sport praticato, esercizi per il recupero individuale, oltre a continuare il potenziamento con corsa, con l’ausilio di macchine e la ginnastica propriocettiva.

Dr.ssa Giusy Polistena

Medico, specialista in medicina fisica e riabilitativa