La spalla, o cingolo scapolare, è la parte dell’organismo umano tramite la quale l'arto superiore, in particolare il braccio si unisce al tronco e con esso si articola. I movimenti che una spalla può compiere sono quelli di adduzione e abduzione, rispettivamente l’avvicinamento e l’allontanamento dell’arto dall’asse mediano del corpo, senza dimenticare il movimento di rotazione.

Si compone di 3 diverse ossa: scapola, clavicola, e omero.

• La scapola è un osso piatto, di forma quasi triangolare, la cui funzione consiste, oltre che nel fornire protezione e resistenza al dorso, nel permettere, con la sua grande mobilità, i movimenti di adduzione e abduzione. Il suo ruolo è fondamentale anche nel movimento di rotazione del braccio attorno alla spalla, poiché i muscoli che lo causano sono collegati anche ad essa.
• La clavicola si presenta come un osso di media lunghezza il cui ruolo è insieme di sostegno dei muscoli e di articolazione della spalla.
• L’omero, infine, è essenziale per il moto del cingolo scapolare, in quanto è l’osso che compie visibilmente i 3 movimenti pocanzi accennati.

I principali muscoli presenti nel cingolo scapolare sono:

• il trapezio, in grado, contraendosi, di far alzare le clavicole e con esse l’intera spalla;
• l’infraspinato ed il pettorale, muscoli concorrenti, cioè alla contrazione del primo corrisponde la distensione del secondo e viceversa, con il ruolo di muovere rispettivamente il braccio indietro ed in avanti;
• il deltoide, muscolo che ricopre l'articolazione del cingolo scapolare, in grado di far compiere al braccio un'abduzione contraendosi ed un'adduzione distendendosi;
• il movimento di rotazione deriva invece dal moto coordinato di deltoide, infraspinato e grande pettorale.

L'articolazione della spalla è protetta da numerose strutture anatomiche stabilizzatrici capitanate dai muscoli e dai tendini che formano la cuffia dei rotatori: superiormente si trova il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente quello del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo. Questi muscoli, con la loro contrazione tonica, stabilizzano la spalla impedendone la lussazione, vale a dire la fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea. I tendini piuttosto vasti, proteggono l'intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell'omero. Il sovraspinato o sovraspinoso, con la sua azione, abduce e ruota all'esterno il braccio, in sinergia con l'azione del deltoide. Il sottospinato o infraspinato, con la sua azione, ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola. Il sottoscapolare, con la sua azione, adduce e ruota verso l'interno il braccio. Il piccolo rotondo, con la sua azione, sinergica nei confronti dell’infraspinato, ruota debolmente verso l'esterno il braccio.

Nonostante l’importante stabilità di questi muscoli, la cuffia può andare incontro a vari gradi di lesione, che può variare da una semplice infiammazione tendinea locale, senza alcun danno permanente, ad una lesione parziale o completa che potrebbe richiedere l’intervento di riparazione chirurgica. La rottura può avvenire in seguito a trauma diretto, o nella maggior parte dei casi, è il risultato della degenerazione tendinea correlata all’età, di microtraumi ripetuti (come avviene nell’impingement) e di un alterato apporto ematico ai tendini. I sintomi caratteristici che i pazienti riferiscono sono il dolore notturno e l’incapacità di dormire sul lato affetto; debolezza nell’afferrare le cose e nel grattarsi sono sintomi comuni, specialmente nei movimenti di elevazione del braccio oltre la testa. I parametri più importanti da considerare nella descrizione delle lesioni della cuffia dei rotatori sono: la durata della lesione, la profondità della lesione, la dimensione della lesione, e le condizioni del muscolo e del tendine.

Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate a secondo del tempo nel quale si instaurano in:

• acute (tipicamente associate con la comparsa improvvisa di dolore e impotenza funzionale dopo un evento traumatico)
• croniche (quando persistono per 3 mesi o più e possono essere associate con un variabile grado di debolezza e dolore);

mentre in base alla profondità della lacerazione in:

• parziali (che possono essere presenti sia sulla superficie articolare sia sulla superficie bursale o possono essere intratendinee)
• complete (il cui spessore della lesione può variare fino all’estendersi all’intero tendine, al punto da far comunicare lo spazio sottoacromiale con l’articolazione glenomerale).

La diagnosi è  possibile dall’integrazione di un accurato esame clinico e degli esami strumentali. All’esame obiettivo il retro della spalla può apparire incavato, segno dell’atrofia dei muscoli sovra e sottospinato conseguente ad una rottura della cuffia di lunga data. Il range di movimento passivo è quasi normale, mentre quello attivo è quasi sempre limitato. In caso di ampie rotture, il paziente può solo fare “spalluccia” cioè alzare la spalla quando gli si chiede di alzare il braccio e non è in grado di mantenere il braccio sollevato quando viene posizionato parallelamente al terreno. Spesso è presente dolorabilità alla presso-palpazione in corrispondenza della grande tuberosità.

Alcuni test specifici sono suggestivi di lesione a carico dei vari muscoli:

• il test di Jobe o test del sovraspinato, che consiste nel sollevare le braccia con spalla abdotta fino a 90° e 30° anteriormente al piano coronale;
• il test dell’infraspinato quando è presente dolore o un importante deficit di forza nella rotazione esterna (il secondo muscolo che si lesiona più frequentemente dopo il sovraspinato). Il test consiste nel far ruotare esternamente il braccio contro resistenza con il gomito appoggiato sul fianco e flesso a 90°;
• il Lift-Off test o test del sottoscapolare che si esegue chiedendo al paziente di portare la mano dietro alla schiena e di allontanarla dal dorso contro resistenza;
• il test di conflitto di Hawkins che, oltre ad essere suggestiva di una sindrome da conflitto, lo è anche per una lesione della cuffia dei rotatori e si esegue mantenendo l’arto elevato a 90° con gomito flesso a 90° e l’avambraccio in rotazione neutra, l’esaminatore tiene ferma la scapola con una mano e con l’altra fa compiere un movimento di intrarotazione all’omero.

 Dal punto di vista della diagnostica per immagini, se la diagnosi è dubbia o si prevede un trattamento di tipo chirurgico, la RMN diventa l’indagine diagnostica di scelta, poiché dà informazioni sulle caratteristiche qualitative dei muscoli e sull’ampiezza della lesione, totale o parziale. Anche l’ecografia è in grado di identificare con una certa qualità le lesioni tendinee pur non essendo in grado di diagnosticare eventuali patologie ossee. Se la lesione della cuffia è significativa e l'atleta è molto giovane o in caso di fallimento del trattamento conservativo solitamente viene consigliato l'intervento chirurgico per evitare il rischio di fratture, lussazioni ed artrite.

Tre sono i tipi di intervento:

• chirurgia a cielo aperto;
• chirurgia artroscopia
• chirurgia mini-invasiva.

La riparazione in artroscopia è senza dubbio ormai la tecnica più utilizzata, la meno invasiva e con un recupero più immediato del paziente. Non approfondendo la parte prettamente chirurgica, di esecuzione della tecnica, passiamo adesso alla riabilitazione che è eseguita per “obiettivi” vale a dire:

• recupero dell’articolarità;
• atteggiamento posturale;
• rinforzo muscolare.

Nel dettaglio, nella prima settimana post-operatoria gli obiettivi saranno proteggere la sutura, diminuire il dolore e l’infiammazione ed aumentare la motilità articolare senza dolore. E’ indicato la contenzione dell’arto superiore con l’uso di un tutore di giorno ad intermittenza e di notte fisso per almeno 25 giorni. Dal primo giorno post-operatorio è consentita l’estensione del gomito, con affiancamento del braccio al torace. Tra il 4° giorno e la seconda settimana fino alla terza settimana inizia il ciclo di fisioterapia con esercizi di flesso-estensione del gomito, esercizi pendolari e cauto riequilibrio posturale. L’esercizio a pendolo tipo Codman può essere utile anche nella fase di riscaldamento iniziale o defaticamento finale per migliorare la funzionalità del complesso della spalla e prevenire gli infortuni.

Dopo la terza settimana in progressione fino al 60° giorno, lo scopo primario della riabilitazione è di riacquistare inizialmente un’articolarità passiva armonica dell’articolazione gleno-omerale e di quella scapolo-toracica sul piano scapolare e frontale. Si procede, a tal proposito, con una cauta kinesi passiva a tolleranza sul piano scapolare e con un riequilibrio posturale. Si passa poi ad esercizi a catena chiusa per la scapolo-toracica al di sotto dei 90°. Successivamente si inizia una cauta kinesi attiva assistita, continuando gli esercizi prima accennati oltre i 90° sul piano scapolare e con cautela sui piani associati, evitando sollecitazioni in intrarotazione. Si procede con esercizi isometrici per i  muscoli della cuffia, per il deltoide e la scapolo-toracica, evitando gli elastici. Si continua con esercizi a catena chiusa per la scapolo-toracica e co-contrazioni per i muscoli della cuffia anche oltre i 90°; procedendo infine con esercizi di stretching per la capsula posteriore. Sono da evitare per i primi 6 mesi esercizi a catena aperta di attivazione del muscolo sovraspinato, ad esempio sollevando un peso o tirando un elastico verso l’alto sul piano scapolare ed in diagonale. Potrebbe essere utile l’idrokinesiterapia evitando però alcuni stili nei primi 5 mesi, come ad esempio stile libero, delfino e dorso. Dal secondo mese post-operatorio sono da evitare gli esercizi a catena cinetica aperta a leva lunga, con elastici e pesi, preferendo esercizi in isotonica eccentrica-concentrica per i muscoli della cuffia, per il deltoide e la scapolo-toracica, preferibilmente a catena chiusa con elastici a leva corta, con gomito flesso a 90°, in intra ed extrarotazione. Poi proseguendo, infine, con la propriocettiva e gli esercizi pliometrici. Tutti gli esercizi devono essere effettuati lentamente e sotto controllo del movimento. Non si dovrebbe avvertire dolore nell'effettuazione degli esercizi; se è presente dolore interrompere; deve essere tollerato solo se lieve. Si raccomanda l'uso del ghiaccio sulla spalla per 10-15 minuti dopo gli esercizi per ridurre la sensazione della fatica muscolare, o anche associare l’uso di terapie fisiche di tipo antalgico ed antiflogistico. Il ritorno all’attività agonistica è previsto non prima di 4-5 mesi dall’intervento chirurgico; i tempi di recupero sono legati all’entità della lesione, al tipo di intervento, alla partecipazione del paziente al trattamento riabilitativo.

Dr.ssa Giusy Polistena

Medico, specialista in medicina fisica e riabilitativa